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保险理赔的那些事

保险理赔的那些事

大部分家庭,买了保险,虽然不希望理赔,但是最担心的还是理赔。

 

毕竟一次交费几十年,最终目的还是希望遇到不幸的时候,能够得到合理的赔付。

 

前几天在群里,几位宝妈讨论到了理赔:

 

“理赔流程是什么,需要准备什么材料?”

“会不会出现理赔纠纷?”

“我亲戚在保险公司,会不会好申请理赔,或者多赔一点?”

“大小保险公司的理赔有什么差异?”

 

对于理赔,大部分家庭都是比较陌生的,毕竟“没有太多经验”,所以今天我们简单聊一聊理赔的那些事。

 

1、 理赔流程+理赔需要提供的材料

2、 买了多个产品如何理赔?

3、 理赔标准

4、 为什么会出现理赔纠纷?

5、 如何避免理赔纠纷

 

1.

理赔流程

 

第一步:确诊疾病后及时报案

 

出险后要第一时间报案,尽量不要拖,因为保险公司会有相应的理赔指引,告诉你需要保留准备哪些资料。提前知道准备哪些材料,可以节省很多时间精力,提高理赔速度。

 

第二步:等待保险公司联系

 

一般报案后的当天或者1-3天的时间内,保险公司的理赔人员会联系我们,沟通具体的情况以及提供相应的理赔指引。

 

第三步:提交相关资料

 

根据保险公司的要求,提供相应的材料,一般来说,不同类型的保险需要的材料不一样:

 

重疾险:

被保人有效身份证件

理赔申请书

疾病确诊报告书,以及相关的病理检查、化验、影像、心电等资料

其他能够证明自己疾病的相关材料

 

医疗险(包括意外医疗):

本人身份证明

病历资料

医生诊断证明

用药清单明细

医疗费用发票

出险人银行卡复印件

意外事故证明(部分情况需要)

 

意外险(意外身故)、寿险:

本人身份证明

国务院卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或者其他有权机构出具的被保险人的死亡证明(身故赔付);

由双方认可的医疗机构或者有资质的专业鉴定机构出具的被保险人残疾程度的资料或者身体残疾程度鉴定书(伤残赔付);

与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

 

保险理赔的那些事

 

有宝妈会问:那如果资料只有一份,需要申请多家公司理赔怎么办?

 

这个也不用担心,我们可以多复印几份理赔材料,也可以咨询一下保险公司的意见,总之问题不会特别大。

 

第四步:收到理赔款

 

正常来说,如果没有异议,一般3-5天会收到理赔款,如果出现纠纷,保险公司会花一定的时间去调查,但最迟也会在30天内给予答复。

 

保险理赔的那些事

 

2.

多家投保,可否重复理赔?

 

保险的理赔分为2种:

 

定额赔付型:只要达到合同规定的理赔条件,一次性赔付对应的保额。对于一次性赔付的保额,不限制用途,就直接给你了,想怎么花就怎么花。

 

报销补偿型:根据实际花费,给予对应的报销。一般会要求投保人或被保险人提供发票和费用清单,且一笔费用只能报销一次。

 

保险理赔的那些事

 

总结一下,重疾险、寿险、以及意外险中的意外身故/伤残部分,都是定额赔付型,可以重复理赔。

 

而医疗险、意外险中的意外医疗部分,都是报销补偿型,根据自己的实际花费,获得对应的报销和补偿。

 

那如果投保了多个保险,怎么理赔呢?

 

我们举个例子:

小明买了一个A公司的30万重疾,B公司的30万重疾,以及C公司200万的医疗险,如果最后确诊恶性肿瘤,治疗费用花了50万。

那么,A、B公司会一次性赔付60万,因为治疗花了50万,C公司的医疗险还会报销50万,因此总共可以获得110万的赔偿。

 

之前也写过一篇文章,感兴趣的话可以阅读一下《人在江湖飘,要配几把刀》

 

3.

理赔标准

 

很多宝妈都有一个疑问,不同公司,理赔是否存在差异呢?是不是大公司的产品理赔快?

 

我们拿北京地区举例,可以看一下北京健康保险信息平台发布的数据。

 

保险理赔的那些事

北分:各大保险公司北京分公司。

数据来源:根据“北京健康保险信息平台”公开资料整理而成。

统计时间:2017年7月1日—2018年6月底。

理赔平均时效(天)=过去12个月所有正常案件的总理赔天数/过去12个月正常总案件数。

 

这是由专门的理赔统计机构发布的数据,可以看出,理赔速度跟大小公司没有太大的关系。一般理赔时效都在3-5天之内,快一点的1天左右。

 

虽然说不同地区在理赔速度上会有一定的差异,但是跟所谓的保险公司大小也没有必然联系,并且北京作为超大型人口城市,理赔数据还是有代表性的。

 

在这里,小七想说:

 

其实所谓的大小保险公司本身就是一个伪命题,国内人寿公司也就90多家,成立的条件非常苛刻,你根本不知道一个“小公司”背后的股东有多强大,我们之前写过类似的文章,可以看一下。《买保险,能不能选择小公司的产品?》

 

每一家保险公司,都有自己的经营的策略,有的是通过高昂的广告费用打开市场,有的是靠扎实的产品设计和口碑,逐步渗透市场,但并不是说,不打广告的公司或者没有听说过的公司就是小公司。

 

我们买保险,本质就是跟保险公司签订了一个合同,符合合同规定的,就赔付,不符合保险公司规定的,就不会赔付。

 

在我们付款之前呢,这个标准就已经定下来了,就是我们看到的产品条款。

 

还有宝妈在想,我亲戚是某某保险公司的代理人,以后理赔找他,是不是可以多理赔一些?

 

这个也是不对的,因为代理人没有理赔权限,保险公司是一个运营非常完善的体系了,无论是理赔、资料变更,都有非常详细的流程制度,不会因为“你认识谁”就理赔,也不会因为你谁也不认识就不理赔。

 

保险公司理赔,唯一的判定标准就是合同,从来不会在乎你是谁,只会在乎你是否达到了理赔条件。达到理赔条件就赔付,达不到就不能理赔。更何况大部分代理人1-2年就离职了。

 

4.

常见的理赔纠纷有哪些?

 

很多宝妈会有疑问,经常听到理赔纠纷,那出现的原因是什么呢?

 

原因一、 等待期出险

意外险没有等待期,但是涉及到健康、疾病、身故等方面的保险,例如重疾险、寿险、医疗险,会设置一个等待期。例如180天的等待期,只要180天后出险才能理赔,180天内出险是无法理赔的。

 

小七经历过几个类似的家庭,有的家庭是等待期后90多天出险,获得了理赔,而有的是等待期内出险,仅仅是差了个几十天,但却拿不到赔付,对于本来就遭遇不幸的家庭来说,打击非常大。部分宝妈事先不清楚等待期,产生了理赔纠纷。

 

原因二、 隐瞒病情投保,没有做好健康告知

 

我们买保险之前,都会有一个健康告知,询问过往病史。

 

保险理赔的那些事

 

符合条件就可以直接买,如果不符合,那么不能直接买,需要告知保险公司进行核保。

 

核保一般有几种结论:保险理赔的那些事

 

通过核保后购买,后期才能获得正常理赔。

 

如果说不符合健康告知,直接购买,那么后期理赔的时候,保险公司会调查我们过往的就医记录,并以此为由拒赔。

 

很多宝妈不知道健康告知,以为买了保险一定可以赔,或者被引导“不需要告知”,很容易产生理赔纠纷。之前小七发过一篇文章,可以阅读一下《买了健康险,一定可以获得理赔吗?》

 

原因三、 不符合理赔条件

 

这个原因呢也是很常见的,买的时候销售人员说可以赔,到了理赔的时候保险公司说不可以赔,就出现理赔纠纷了。

 

造成这个理赔纠纷一个很重要的原因是,销售人员在前期销售过程中,过于夸大保险的保障范围,比如说,“只要患病,就能赔,除了头发和指甲不能赔,其他都能赔”,等到了理赔的时候呢,保险公司是完全按照合同理赔额,而且每一个疾病都会有相应的理赔说明,举个例子:

 

保险理赔的那些事

保险理赔的那些事

 

所以买保险前,可以花一点时间把条款看一下,心里搞清楚理赔条件是什么。

 

当然,保险公司设置理赔条件,也是非常合理的。

 

因为保险保的是发生概率低,损失大的风险。

 

拿烧伤来举例,必须达到Ⅲ度烧伤,重疾险才可以赔付,如果被开水轻轻烫了一下就理赔,保险公司早就倒闭了,对应的必然是其他投保人保费的增加,对于其他投保人来说也不公平。

 

5.

如何避免理赔纠纷

 

1、 认真做好健康告知,不要存侥幸心理

 

不要想着去钻保险公司的漏洞,我们在理赔的时候都会签订一个授权书,保险公司凭借这个授权书,可以去任何机构查询我们的就医记录。

 

那告知的度是怎样的?去过医院那么多次,都需要告知吗?

 

健康告知分为2种,一种是无限告知,一种是询问告知;大陆采用的是“询问告知”,所以问到的回答,没有问到的可以不用回答。

 

2、 阅读条款,明确产品保障内容

 

很多宝妈说,条款太复杂了,我不会看条款。这里跟大家分享一个小技巧。

 

打开条款,先看目录,然后条款中有非常多的内容,但是呢,重点关注【保障责任】、【病种说明】和【免除责任】,这几块内容直接关乎后期的理赔范围和理赔标准。保险公司不是慈善机构,不可能保所有的情况,所以研究这几部分可以弄清楚,花了钱买了这份保险,在什么情况下可以获得赔付。

 

6.

总结

 

其实理赔没有大家想象的那么难,根据统计数据,目前大部分公司的理赔成功率都在97%左右,也就是说大部分理赔申请都是得到了赔付的。

 

对于我们来说,做好健康告知,阅读条款弄清楚保障内容,可以避免绝大多数的理赔纠纷了。

 

当然,不需要理赔是最好的。

原文始发于微信公众号(小七探险):保险理赔的那些事

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