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“健康告知”这个坑,我们要怎么绕过去?


我们在购买健康保险的时候,无论是什么保险,第一个会遇到的问题就是“健康告知”。这个很关键,因为你的填写,直接决定了保险公司是否承保,以什么样的条件承保?以及出险后,能不能顺利理赔?


现在许多理赔纠纷,都是因为投保时没有如实告知而导致的。那么,我们该如何履行“如实告知”义务?不符合健康告知要求,怎么办?


所以今天,小七就来说说投保时我们应该怎样来填写健康告知,才能避免理赔纠纷,保障日后理赔无忧。


  • 为什么要进行健康告知?

  • 知己知彼,了解健康告知

  • 见招拆招,化解健康告知

  • 小七总结

   一、为什么要进行健康告知 


1. 什么是健康告知?


健康告知是指保险公司在接受客户投保申请时,要求其填写健康告知书,也就是关于被保险人的健康状况说明。


保险公司根据客户的身体健康状况,对客户的预期死亡率、残疾率、发病率及其他保险事故预期发生率进行分类、筛选,进而决定是否承保及承保条件也就是以身体状况对未来的影响为考虑重点。


一般来说,健康问卷中的问题主要包括两方面:

被保险人既往史,即客户本人患病、治疗及目前状况;

被保险人家族史,即其父母或直系亲属中是否有家族遗传性疾病。


在告知的时候,首先要明白一个规则,即如实告知 ≠ 全部告知,我们来看一下《保险法》是如何规定的:


《保险法》第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。


所以,健康告知的原则就是“最大诚信原则”。在不隐瞒的情况下,如实说明自己的健康状况就好了。



2. 健康告知的重要性


健康告知的结果决定了保险公司是否可以承保、承保条件如何以及出险后能否顺利理赔。


而且,健康告知的过程也是对自己的身体状况有一个清晰的认知的过程。


但如果投保前我们没有如实告知,发生保险事故,保险公司可以以我们隐瞒了被保人身体健康状况为由,从而拒绝理赔,且不退还已交保费。

 二、知己知彼,了解健康告知! 


健康告知内容其实都大同小异,最要询问的信息主要有以下几类:


1、是否有列举的疾病、症状?


例如:

被保险人是否患有或曾经患有或已经被告知有下列疾病:恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏疾病心功能不全II级(含)以上、高血压II级(含)以上、糖尿病、冠心病、心肌梗塞、呼吸衰竭、肺心病、肝硬化、慢性肾脏疾病、肾功能不全、再生障碍性贫血、癫痫、系统性红斑狼疮、性传播疾病、白血病、慢性酒精中毒、精神疾病、智力障碍、阿尔兹海默氏病(老年痴呆或早老年痴呆症)、帕金森氏病、重症肌无力、多发性硬化症、失明、瘫痪、先天性疾病、遗传性疾病;身体畸形或残疾;艾滋病患者或艾滋病毒携带者,曾经或正在吸毒?


从这一段健康告知里,我们其实可以解读到很多信息,比如:


  • 它问了高血压Ⅱ级以上,那就意味着Ⅰ级高血压可以买

  • 肝脏部分只询问了肝硬化,那么乙肝病毒携带者就可以买

  • 问了遗传性疾病,那有家族遗传病的就不能买等等。


所以,这里只需要回答是否有所列举的具体疾病或症状即可,没列出来的,不需要做回答,买就行了。


2、是否进行过某种诊疗方式?


例如:

ⅰ过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗?

ⅱ最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师诊治或用药?

ⅲ过去五年内是否因受伤或生病住院治疗七日以上?


这里提到的各种诊疗方式,乍一看,像是文字游戏,让人摸不到头脑,其实每个方式所指都有所不同:


健康检查:指的是体检;

其他检查:是指在体检的基础上有异常而做进一步的检查,在其他产品的健康告知里,也会写为“是否被建议做进一步检查”之类的;

治疗:针对疾病、伤害等异常现象,加以手术、用药或物理治疗、心理治疗等。

诊治:对于身体的异常情况,向医生问诊,接受治疗。

用药:长期或短期内服用、注射过某种药品。一般是对于长期服药的询问,主要想问慢性疾病的程度。

比如乙肝病毒携带,若肝功能检验是正常的话是不需要用药的,而有些虽然只是小三阳,但已经需要长期服用药物来控制了,所以保险公司也需要规避这类情况。


要注意的是治疗和用药,一般都是针对已经完成或正在进行的状态,某种程度上来说,对被保险人的风险警示更大。


但有些产品也会对一些常见疾病除外,比如急性阑尾炎住院、急性肠胃炎等,即使住院也不影响,所以这就需要大家要谨慎区分了。


以上情况是需要在医院和医生指导下完成的,如果只是自己感冒,去药店买药,可是不同的哦!



3、是否在某个时限内存在某种情况?


例如:

ⅰ最近两个月内是否因伤或生病接受医师诊治用药;

ⅱ是否在最近两年内因身体异常进行门诊诊疗或进行过X线、CT、核磁共振、超声、核医学等影像检查,且被医生建议需要住院、或手术、或长期药物治疗、或定期复查?

ⅲ您是否近一年有新发或以往既有以下症状?


只需要根据询问的具体时间点和情况做判断,没有涉及到的询问不需要考虑。


4、其他健康情况


例如:

ⅰ个人的生活习惯:

A.曾经或正在使用毒品或违禁药物?

B.吸烟过量(每天吸烟20支以上或因为身体原因被医生警告戒烟)?

C.饮酒过量(每日饮白酒200ml以上或因为身体原因被医生警告戒酒)?

ⅱ两周岁以下(含两周岁)儿童补充告知:是否为早产、难产?出生时是否曾有产伤、窒息等异常情况?是否有发育迟滞、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性疾病、遗传性疾病、畸形或缺陷

ⅲ女性补充告知:您是否怀孕及生产期间有合并症?例如蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等。您是否曾被建议针对乳房、子宫、卵巢、宫颈疾病进行定期复查或治疗?


其他的情况主要是针对人群划分,男性烟酒、女性怀孕和儿童的一些特定情况。这个只需要根据具体情况判断就好。

 三、见招拆招,化解健康告知! 


保险公司为了降低自己所承担的风险,避免出现骗保情况,这也是他们的自我保护,我们应当理解。


那么如何进行合理的健康告知呢,小七有几点提议:


1、询问告知


即问什么,答什么,不问就不答。


保险公司有严格的核保系统,专业的核保人员,他们制定的健康询问一定跟本产品严密相关的,会对投保、核保、保费或者理赔等产生影响的,具有明确性和针对性的问题。


而对于他们没有问到的情况,我们可以不说。只回答他们提出的问题,不需要主动进行告知。


2、有记录的告知


身体健康状况以医院或者体检机构留下的就诊记录为准,特别是用医保卡就诊。


以及用医保卡在药店买了相关的药品,都很有可能被记录在案。


以小七所在的杭州为例,在药店用医保卡买药的话,是会被记录在网上的,包括详细的药品名称和用量,一查就能知道。


所以像什么自我感觉最近心绪不畅、家人朋友猜想的甚至是“保健专家”、“X半仙”的诊断,只要没有进行体检或医院治疗的,统统不在告知范围内。


不过小七还是要在这里提醒一下,如果打算近期去体检的,最好等投保成功之后再去体检。


万一本来保险公司没有要求体检的,自己去体检出了什么问题,影响到了核保,就很不划算。


3、体检不能免除如实告知义务


2015年出台的《保险法》司法解释三第5条对此有明确的规定:被保险人在保险合同订立时根据保险人要求到指定医疗机构进行体检,投保人如实告知义务不能免除。


投保人不能想着抱着“反正我都体检了,你们自己看体检报告吧”的心态敷衍健康告知。如实告知不仅是对保险公司负责,也是对自己负责。


4、两年不可抗辩


如果故意或当时真的忘记了而没有如实地进行健康告知会怎么样呢?


《保险法》里有详细说明,简单总结就是:

  • 故意不告知的,解除合同,不赔偿,不退保费;

  • 非故意不告知的,解除合同,不赔偿,退保费;

  • 明知道投保人故意不告知的,不可以解除合同,照常赔偿。


有些朋友可能会提到:还有两年不可抗辩期呢!两年抗辩是什么?


通俗来讲,就是如果你在投保时没有如实告知,在保单生效两年后,保险公司就不能再追究你没有如实告知了,出险照样理赔。这两年,就被称为不可抗辩期。


但这并不是绝对的!两年不可抗辩期针对的是“被保险人非故意隐瞒”的情况,才能适用。如果保险公司有足够的证据证明你是故意隐瞒的,过20年都拒赔了。


可能有些朋友没有看懂,不着急,小七给大家举个栗子:


A先生长期吸烟,但是投保时欺骗保险公司说自己不吸烟。


投保2年后去医院查出肺癌,跟医生说自己有10年的吸烟史,然后医生就在病例上记录了“10年吸烟史”。


这时候,A先生再去要求保险公司赔偿,那么即使2年前你没有相关就诊记录,但根据病历本里已自述有“10年吸烟史”,保险公司也可以认定A先生是故意隐瞒告知而拒赔。


换一种情况,如果B先生为乙肝病毒携带者,但他自己一点也不知情,平时也没有任何症状,所以他顺利投保了。


投保2年后,B先生被查出来肝癌,但因为之前他一直没有相关就诊记录,他自己也不知道自己是多年的乙肝病毒携带者,这种情况下,保险公司还是要照常理赔的。


 四、小七总结 


购买保险的目的就是为了获得风险保障,不实告知导致风险发生后无法获得理赔,那么购买保险的意义就不存在了,小七认为完全没有必要。


就算身体状况不理想,可能会被加费、除外承保等情况,也不能摒弃做人的诚信。如实做好健康告知,对自己负责,也对他人负责


小七也希望,世界上所有的保单永不出险,一世平安。祝君安好。


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