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真实案例告诉你,理赔到底是怎么样的

谈到人身保险,不论是线上产品还是线下产品,也不管是意外险、医疗险还是重疾险,始终绕不过一个理赔的问题,大家最关注的是能不能赔、麻不麻烦。

 

今天给大家分享一个真实的理赔案例,让大家清楚只要看好条款、如实告知,理赔其实不难。

 

 

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案例回顾

 

一位宝妈于20184月份成功投保尊享e生医疗险。

5月19日宝妈家中发生煤气爆炸事故;

5月21日宝妈提出垫付申请;

5月23日向保险公司资料反馈后,保险公司立即垫付5万;

后因费用巨大,宝妈又申请了2次垫付,保险公司后2次垫付额达到20万。

截止出院累计花费105万,宝妈自己垫付65万,社保报销30.2万,保险公司赔付达到74万多。

 

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关于尊享e生:尊享e生是一款百万医疗险,一般医疗保险金300万,免赔额1万;恶性肿瘤医疗保险金300万,无免赔额,还有住院垫付、绿色通道等服务。

 

真实案例告诉你,理赔到底是怎么样的

 

 

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从案例中看理赔

 

各家保险公司的理赔流程大同小异,可以参考本案例中众安保险公司的理赔流程。

 

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Step1:拨打保险公司的客服电话报案

 

医疗险是报销式的,治疗后才能申请理赔。但尊享e生有垫付的服务,案例中保险公司累计垫付25万,一定程度上缓解了宝妈住院缴费的压力。

 

Step2:准备材料

 

宝妈出院后就可以准备理赔材料了,理赔需要的资料在保险合同中有给出。别忘记和保险公司联系,保险公司会派人协助处理,可以省去不必要的麻。(反正,有什么事打保险公司电话就对了~)

 

真实案例告诉你,理赔到底是怎么样的

 

Step3:等待保险公司审核

 

这一步就是保险公司的事了。

 

保险公司首先会调查这份保单是否有效,也就是是否如实告知。未如实告知违背了合同法中的诚实信用原则,保险合同无效,保险公司自然不用理赔。

 

《合同法》第六条 当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。

 

然后保险公司会调查医院、住院是否满足要求,这些在保险合同中都会有说明。

 

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像特需医疗、联合病房、国际医疗中心这些不在认可的范围内,别以为什么病房都报,最后却要自己掏钱。

 

住院也分情况,下面列出的6点情况就不在尊享e生的理赔范围内:

 

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医院和住院情况都符合要求后保险公司还会考察住院医疗费用是否是必需且合理的。什么才算必需且合理呢,也有给出标准:

 

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保险公司会仔细核对费用情况,比如因为骨折住院,却想把感冒的治疗费用也报销了,这就不符合“治疗意外伤害或疾病所必需的项目”要求,治感冒的费用是不能报销的。

 

也不必太担心,合理且必须是医生认为合理的,医生一般不会胡乱治疗。这个要求主要是避免医疗资源的乱用,医生说花10元钱的国产药就可以了,患者偏偏要花100用进口药,保险公司可不会为此买单。

 

另一方面也要提醒大家,买保险时要注意看合同,比如对医院级别的要求、报销范围等。

 

Step4:获得赔偿金

 

我们来看看,赔偿金是怎么计算的:

宝妈的医疗费用一共是1050183.3元,社保报销302036.25元,众安保险审核后认为宝妈的治疗费用均是符合条件的,所以赔付(1050183.3治疗费用-302036.25社保报销-10000免赔额)*100%=748147.11元。

其中的100%是尊享一生的报销比例,即社保报销后的部分100%报销。

 

众安保险将理赔金额打入宝妈的银行账户,整个理赔流程就结束了。

 

很多人担心线上产品的理赔很难,真的没有这回事。回顾一下本案例的整个理赔流程,宝妈做的主要是报案、整理和寄送材料,其实很简单、很便捷。

 

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启发

 

健康告知一定要做好

 

细心的你可能发现在众安保险的理赔通知书中,有一栏备注“经核实,未发现保前疾病”,发现未如实告知是会拒赔的。

 

别以为能瞒天过海,保险公司可不是傻子,他们调查健康告知真实性的方法可多了:查医院、门急诊、体检机构、医保等等。保险公司的调查能力比我们想象的要强大多了。

 

根据《医疗机构病历管理规定》,门急诊病历保存时间不少于15年,住院病历不少于30年。

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所以绝对不能存在侥幸心理,隐瞒实情。理赔不难,关键是要做好健康告知,这也是小七一直强调的。

 

只有医疗险是不够的

 

从宝妈住院的时间和治疗费用来看,事故造成的伤害不小,出院之后可能还需要很长一段时间的康复。这就意味着宝妈在没有工作收入的同时,还要有康复费、营养费、生活等方面的支出。

 

如果案例中的宝妈只买了尊享e生(医疗险),还是会给家庭造成不小的经济压力。

 

要是买了重疾险,会怎样呢?

 

保监会规定所有重疾险都必须含有以下25种重大疾病,并且疾病的赔付条件是一致的。

 

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煤气爆炸直接导致的就是烧伤,25种重疾中有“严重Ⅲ度烧伤”一项。

 

假设宝妈的情况达到了Ⅲ度,也就是重疾,确诊后即可向保险公司提出理赔,拿到重疾的保额。

 

如果没有达到重疾的程度,很多重疾险的轻症中也有烧伤一项,达到要求也可以申请轻症的理赔。

 

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瑞泰瑞盈的轻症中对烧伤的定义

 

可见重疾险有医疗险不能比的两大好处。

 

①确诊给付。理赔案例中,宝妈自己垫付了65万,对于一般家庭来说,短时间内拿出65万很不容易。如果买了重疾险,确诊之后即可申请理赔可以解决很大的问题,也不影响后面医疗险的理赔。

 

②作为收入补偿,减轻家庭的经济压力。医疗险需要先治疗再报销,报销的金额不可能超过实际的治疗费用。

 

重疾险+医疗险是黄金搭档,搭配购买可以提供更充分的保障~

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