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做好这几点,理赔不用怕

对很多朋友来说,理赔总是充满了神秘和疑惑、甚至是偏见。

 

大公司理赔更快、更容易

有熟人业务员帮忙理赔会更快

保险公司会想各种理由拒赔

 ……

 

其实,每年保险公司的理赔数据都是公开的,网上就可以搜到。

 

从数据上来看,大小公司的理赔速度和理赔率相差不大,赔不赔、赔什么,在保险条款里面也会说得很清楚。

 

而且,保险公司都会有一套理赔流程。发生案件后,根据流程办事。有熟人业务员,emmmm……顶多帮你询问下进度。

做好这几点,理赔不用怕

那么想要快速理赔,正确的姿势是怎么样的呢?

顺利理赔要注意什么?

 PART ONE 

付款前理清保障范围

 

不同的险种,保障不同的风险。如果连要买的保险保障范围都没弄清楚,出了事可别怨保险“这也不保,那也不保”,毕竟这些都在条款里面写了~
 
 01  意外险
 
事故需符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
 
常见的车祸、食物中毒、猫狗咬伤、溺水、触电、跌落等都符合意外的定义,而猝死、中暑、高原反应、妊娠/流产/分娩等不包含其中。
 
紧急情况下(急诊)可就近就医,不限医院;病情稳定后有医院限制(大部分为二级及二级以上公立医院)才可报销。
 
如果意外导致的身故或残疾,也可以得到赔偿。
 
意外身故赔付保额,而意外伤残则是按照残疾等级赔付。

 

 

 02  医疗险

 

非急诊情况下,需要严格按照条款上就诊医院的限制来就诊,否则不予赔付。
 
另外,大家还要重点关注这些保障范围:
 
  • 医院范围:只能报公立,还是公私医院都能报。大部分为二级及二级以上公立医院,购买保险时查一下自己身边医院的等级。
  • 门诊住院:如果买的是住院医疗险,那门诊费用就不能报销。
  • 病房类型:大多数百万医疗险的报销范围限定在普通住院部,去特需部住院就没办法理赔。
  • 报销范围:关注报销范围是否限制在医保目录内,自费药和外购药能不能报销。
 
普通医疗险是报销型的,确定保障范围之后,医疗费用就是根据约定的赔付比例等进行报销。

 

 03  重疾险

 

重疾险的保障范围,以条款中的疾病定义为准。什么病、到什么程度能赔,都写得明明白白。购买之前要注意这几个点:
 
(1)确诊达到疾病程度才赔付:比如恶性肿瘤、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压等,只要确诊了就赔付。
 
(2)达到某种症状的状态才赔付:比如脑中风后遗症、终末期肾病、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失,会涉及到不同状态的约定。
 
(3)需要经过规定的手术才赔付:比如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术,这些更多的是关于手术和治疗手段的约定。
 

 04  寿险

 

寿险的赔付是不区分身故原因的,意外或疾病导致的身故都可以赔付。
 
寿险的设计比较简单,身故就一次性赔付。
 
购买保险之前,建议还是捋一遍条款,主要关注保费、保额和免责条款

 

 

 PART TWO 

了解保险理赔流程

各家保险公司通用流程如下:
 
(1)事发后及时报案
 
很多产品条款都会规定,出险后 10 日内要报案,但也不是硬性要求。《保险法》也有规定,寿险的诉讼时效是 5 年,重疾、医疗、意外是 2 年。
尽早报案是为了让保险公司及时展开调查取证,同时也方便大家更快拿到理赔金。
 
在报案时,我们最好提前准备好保险合同、被保险人身份信息、事故的起因经过结果等相关资料,提高报案的效率。
 
另外,报案渠道有很多,客服电话、官方APP、官方公众号等都可以。
 
(2)提交资料
 
向保险公司报案后,他们一般会发送邮件,告诉你具体的理赔资料要求、理赔流程和纸质材料的寄送地址。

 

(3)理赔资料审核
 
《保险法》有明确规定:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。
 
在收到理赔资料后,保险公司理赔部会进行审核。
 
标准件,审核周期快些,一般3-5个工作日审核;案情复杂的,一般也不超过30天;极其复杂不好确定的也不能超过60天(比如短期内出现有骗保的情况)。
(4)理赔款项到账
 
材料审核通过以后,保险赔款一般会很快到账。
 
案情复杂的、或者高额件/存疑件,保险公司会根据协议、条款、调查情况进行赔付。
 
如果存在争议的,会先协谈,保险公司和被保人沟通赔不赔、赔多少等问题,不能达成一致就转入调查流程。
 
调查环节,会根据调查结果,再次和被保人进行沟通。如果还是不能达成一致,后续可能就需要法律途径来解决了。
 
总而言之,理赔工作是有一套规范和流程的,根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南来进行,只要是符合理赔要求的,就会赔。
 
 

 PART THREE 

了解不同险种理赔需要的资料

 

理赔资料的准备是最核心的环节,当事人或者家属都应该了解清楚。其中,所有理赔案件中都会需要的材料是:身份证、银行卡、保单、理赔申请书。具体险种,还需要什么?(以下为参考,具体以各保险公司为准)

 

 01  重疾险

  • 医院的确诊书;
  • 出院诊断、病理、化验、影像、心电图等检查报告(需要加盖医疗机构的有效签章);
  • 重疾还需要相关部门鉴定书。

 

 02  医疗险

       做好这几点,理赔不用怕      

 

病历需包含的内容分为门诊病历和住院病历。

  • 门诊病历:患者主诉病情(说明发病时间)、体格检查、开具的检查、初步诊断以及后续的治疗用药。
  • 住院病历:主诉、体格检查,相关检查异常情况、怎么治疗的、恢复情况、出院时情况、出院医嘱等。

 

医疗费用发票注意事项

对于住院医疗清单较多的,一定要统一放在文件夹中妥善保管。医疗费用发票如果遗失,是没办法申请补打,会严重影响后期理赔进度。

 

异地就医注意事项

 

如果是异地就医、无法用医保直接结算,需要提交发票到社保机构进行报销。

报销之后发票原件会被收回,可要求开分割单,再去其他保险公司报销剩余部分。

 

如果需要向多家保险公司报销,基本也是类似的流程。

 

 

 03  意外险

 

  • 意外身故:死亡证明、户籍注销证明,受益人关系证明,如果涉及到交通事故身故,需要额外提供道路交通事故认定书,如果因驾驶机动车身故,还需要提供驾驶证、行驶证的复印件。
  • 意外残疾:除了医院的病历外,还需要额外提供残疾鉴定报告。
  • 意外住院门诊,基本同医疗险。

 

这里写好病历很重要,因为会作为意外险理赔时的重要参考依据。具体写病历要注意些什么,可以看看这篇→病历没写对,理赔很麻烦

 

由于不同公司的规则和要求有差异,这里仅是参考。我们的保单上都会注明理赔需要材料。大家要做好保单管理,及时收集提交资料,这才是更快获得理赔金的关键!

 

  

保险理赔,线上线下有何差异?
不管是线上还是线下产品的理赔,线上服务平台、代理人都是只能协助理赔,真正拥有理赔权限的是保险公司。
 
所以无论线上线下,只是购买产品的渠道不同,理赔的本质并没有差别。无论是电子保单,还是纸质保单,都具有同等的法律效益。保险公司不会因为销售渠道不同而区别对待的。
 
  • 线下理赔:出险后,先去公司网点报案,接着准备材料提交至网点,然后保险公司走自己的理赔流程;
  • 线上理赔:出险后及时报案,然后把准备好的理赔资料邮寄至保险公司。然后保险公司走自己的理赔流程。部分小额理赔,线上提交资料也可以完成。
线上理赔和线下理赔,最大的差别只是“资料怎么给”,是寄过去,还是自己送过去。而后续的理赔流程,其实都是大同小异的。
 
关于意外险和医疗险不赔的情况、病历应该怎么写,都在【更多保险知识】里面,有需可自取哦~

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