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如果生病了,医保能报多少钱?

医保就是社保保障中的医疗保险,它和社保的关系是酱紫的 ⇣⇣⇣

社会保险 = 医疗保险 + 养老保险 + 失业保险 + 生育保险 + 工伤保险

平时我们买药看病报销,提到的社保一般就是指医疗保险(职工医保、居民医保、新农合都属于医保。)

虽然医保是国家给我们的福利,但很多人还是搞不清楚,医保究竟怎么用?报多少?

所以今天聊的就是,关于医保那些事儿:

  • 医保是怎么报销的?
  • 有了医保,大病还要花多少钱?
  • 商业医疗险如何报销?

如果生病了,医保能报多少钱?
医保是怎么报销的?

在企业或者事业单位上班,医保账户每个月都会有一笔钱,来自『 个人工资里扣除的钱 』和『 单位缴纳的钱 』。
 
这些钱会进入医保的两个账户——个人账户和统筹账户。

『 个人账户=『 个人工资里扣除的钱 』﹢『 单位缴纳的钱 』的一部分。
『 统筹账户=『 单位缴纳的钱 』的剩余部分。

这两个账户里面的钱,用途有些许差别:

如果生病了,医保能报多少钱?
(医保的两个账户)

PS:如果不是职工医保,则没有个人账户,只有统筹账户。

如果生病了,医保能报多少钱?

一般医保报销公式,可以用小本本记一下:

 报销金额 = (治疗总费用 – 起付线 – 自费部分)✕ 报销比例 ★
 
如果生病了,医保能报多少钱?

这里面涉及到几个小概念
1、起付线和封顶线
  • 起付线:超过这个金额,开始报销;
  • 封顶线:超过这个金额,需要自费。
 
起付线和封顶线,各地区都有差异。起付线一般是100-1800元,而封顶线一般为15万到20万,部分城市更高。
2、自费部分
  • 817种乙类药:部分报销,自付的部分可以刷医保卡。
  • 19万种丙类药:完全自费,不能刷医保卡,统筹账户也不报销。

医保不报销的部分,便需要自费,乙类药的部分费用以及丙类药的费用,都属此类。

我们把生病的情况,分为门诊、住院和大病3种情况来说(以下数据以深圳一档为例)

如果生病了,医保能报多少钱?

普通门诊,不需要住院治疗,挂号看完病拿药就走了。

普通门诊产生的费用可以直接刷医保的个人账户里的钱。

在深圳,如果个人账户里的钱用完了,剩下的费用便需要自付。

而自付的钱,如果一年内超过了5585(本市上年度在岗职工平均工资的5%),医保可以按比例报销。
 
报销比例是70%,70岁以上可以报销80%。

绕晕了吧,举个栗子来说:
60岁的老刘个人账户里的钱已用完,今年一年在深圳某医保指定三级医院看门诊又花了8000元,那老刘能报销多少呢?
 
报销金额 = (8000-5585)✕ 70% = 1690.5元。

如果生病了,医保能报多少钱?

需要一段时间住院治疗,费用包括住院期间的诊疗费、床位费、护理费、手术费等等。
 
住院医疗的费用依然符合我们一开始标了★的公式。
 
下有起付线,上不超过封顶线,中间部分有需要自费的药物。而剩下在医保报销范围内的,按比例报销。

依然用老刘举栗子:
老刘的病情恶化需要住院2个月,他还是选择了那个医保指定三级医院,一共花掉了5万元的医疗费用。假设他用了4万都是社保报销范围内的药物,1万为自费药物。
深圳的三级医院起付线为300元,住院报销比例为90%。(一档)
报销金额 = ( 50000 – 10000 – 300 )✕ 90% = 35730元。
 
可见,深圳的社保内的报销比例还是比较高的。

如果生病了,医保能报多少钱?
有了医保,大病还要花多少钱?

为什么把大病医疗单独列出来呢?因为它跟普通的门诊、住院有2点较大的不同:

  1. 治疗费用昂贵
  2. 多数药物不纳入医保范围

之前解读医保新规的时候,我给大家说医保目录里新增了128种高价药,再贴出来给大家看看:

如果生病了,医保能报多少钱?

按粒计价的天价药啊,有朋友看完这个表哀嚎道:纳入了医保,还是买不起。

更何况还有更多没有纳入医保的,都是需要自费承担的。

大病一场,掏光家底,不是开玩笑的。
部分省市,除了常规的医保之外,对重大疾病有补充医疗。
如深圳,目前一年交30元,对医保范围内的自费部分,也可以报销:
  • 社保目录内,个人自付超过1万,超过部分可报销70%;
  • 重特大疾病补充医疗保险药品目录内,报销70%,最高限额15万。

又如北京,对医保范围内的自费部分:
  • 如果超过上一年度全市城镇居民年人均可支配收入的部分,5万元以内的报销比例60%,5万元以上的报销比例70%,上不封顶。
不知大家注意到了没有,虽然即使有补充的医疗,保障范围也仅限医保范围之内。
 
而我们列入报销范围的药品数其实只有2643种,并不算多。

国家药品监督管理局收录的药品,目前有169470种,医保覆盖的仅为1.6%,还有98%的药品无法使用医保报销。
 
所以,有了医保之后,大病还要多少钱?
 
这个问题虽然没有具体的数值,但可想而知由于医保报销不多,所以大病的治疗费用大多还是要自己承担。
 
我们常说的25种核心重大疾病治疗费用,大家可以作为参考:
 
如果生病了,医保能报多少钱?
如果看完这张表,觉得这个费用也不怎么多,自己完全可以承受的土豪,可以关闭此文了。
 
如果你也是家里没矿的工薪阶层,那就跟我一起往下看吧~
 
 

如果生病了,医保能报多少钱?
商业医疗险如何报销?

我们从前面第一部分可以知道,看一次病,用医保的话可能会涉及到3种支出:
  • 医保的个人账户支出
  • 医保的统筹账户报销
  • 自费部分

如果你手上有一份商业医疗险(此处主要指成人需要常备的百万医疗险),哪些是可以报销的呢?
 
1、个人账户支出

也就是刷医保卡的钱,这部分是可以报销的。
 
因为个人账户里面的钱,本质是我们自己的钱。可以刷卡的项目,又是社保范围内的,所以商业医疗险基本都能报销(减去免赔额后金额,百万医疗免赔额一般为1万,小额医疗免赔额一般为100元)
 
2、统筹账户报销
 
这部分肯定是不报销的,这部分费用已经在医保基金报销过的,所以保险公司不会重复报销。

3、自费部分

一般来说,社保范围内的自费部分,肯定是报销的。
 
如果是社保范围外的自费项目,需要看购买的那份商保的保障范围,是否包含。
 
建议大家如果要买百万医疗险,就要买不限社保内外的,否则社保不报销的高价药,商保一样不报,那就意义不大了。
 
一份优秀的百万医疗险,如尊享e生2019,保障范围包含自费药和外购药。一般住院1万免赔,重疾住院甚至是0免赔。那么大病住院、吃药基本上就不用什么钱了。
 
价格也不贵,30岁男女,一年也就300+元。

如果生病了,医保能报多少钱?
写在尾巴

其实,商业医疗险之所以存在,就是因为国家医疗保障不足。
 
如果社会保障很足,比如因为石油和天然气而富足的文莱。看病用药、住院,统统都只要1文莱币(折合人民币不到5块钱)。
 
果在国内治不好需要出国治疗,国家也会报销医疗费、你和家属的外出食宿费等等。

看病几乎不用花钱,商业医疗险也就不需要买啦~
 
在我国,医保制度还处于一个发展完善阶段,只能自己“动手”补充了。

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